様式第23号(第20条関係)
危険物製造所等の設置・変更許可申請に係る特例適用申請書
年　　月　　日　　
　黒川地域行政事務組合理事会
　　理事長　　　　　　　　　　殿

届出者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　号	
この申請に係る許可申請年月日	年　　月　　日	
特例を受けたい理由	　	
特例適用を受けるための措置等	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　申請に係る必要な図書を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。