様式第22号(第17条関係)
危険物製造所等許可証・タンク検査済証再交付申請書
年　　月　　日　　
　黒川地域行政事務組合理事会
　　理事長　　　　　　　　　　殿

届出者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	区分	　	
危険物の種別、品名(指定数量)最大数量	　	指定数量の倍数	　	
この申請に係る許可証等	　　年　月　日交付・検査年月日　　年　月　日
第　　　号の設置・変更許可証・タンク検査済証	
申請の理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。