様式第17号(第12条関係)
危険物取扱者選任・解任届出書
年　　月　　日　　

　黒川地域行政事務組合理事会
　理事長　　　　　　　　　　殿
届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　(電話　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　　　月　　　　　日　　第　　　　　号	
設置場所	　	
区分	選任	解任	
危険物取扱者	氏名	　	　	
	危険物取扱者免状の種類	　	　	
	選任・解任年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
※受付欄	※備考	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　危険物取扱者免状の写しを添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。