様式第16号(第12条関係)
危険物製造所等災害発生の届出書

年　　月　　日　　

　黒川地域行政事務組合理事会
　　理事長　　　　　　　　　　殿

届出者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　	
製造所等	設置者	住所	　	
		氏名	　	
	設置場所	　	
	製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
	許可年月日	　	完成年月日	　	
	許可番号	　	検査番号	　	
災害の状況	発生年月日時刻	　	
	焼損又は損壊の程度	　	
	損害見積額	　	
	死傷者数	　	
	発生原因及び拡大状況	　	
	処理の概要	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　必要な図面等を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。