様式第15号(第12条関係)
危険物製造所等の軽微な変更事項届出書

年　　月　　日　　

　黒川地域行政事務組合理事会
　　理事長　　　　　　　　　　殿

届出者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可	年　　月　　日　　第　　　　号	施設の区分	
完成検査	年　　月　　日　　第　　　　号	　	
変更事項	　	
変更理由	　	
着工予定期日	年　　月　　日	完了予定期日	年　　月　　日	
工事請負者住所・氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　添付図書　①案内図　②配置図　③詳細図　④工事計画書(工程表含む)
　　　　　　　　　⑤安全対策書　⑥その他必要と認められる資料
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。