様式第14号(第12条関係)
危険物製造所等の休止又は使用再開の届出書

年　　月　　日　　

　黒川地域行政事務組合理事会
　　理事長　　　　　　　　　　殿

届出者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	区分	　	
設置許可年月日番号	年　　月　　日	完成検査年月日番号	年　　月　　日	
	第　　　　　　　号		第　　　　　　　号	
危険物の類別、品名、最大数量	　	
休止期間又は使用再開年月日	　	
休止又は使用再開の理由	　	
休止中の処置又は用途	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。