様式第13号(第12条関係)
危険物製造所等名称等変更届出書

年　　月　　日　　

　黒川地域行政事務組合理事会
　　理事長　　　　　　　　　　殿

届出者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
製造所の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	　	完成年月日	　	
許可番号	　	検査番号	　	
変更記事	変更前	設置(管理)者の住所	　	
		設置(管理)者の氏名	　	
		施設(事業所)の住所	　	
		施設(事業所)の名称	　	
	変更後	設置(管理)者の住所	　	
		設置(管理)者の氏名	　	
		施設(事業所)の住所	　	
		施設(事業所)の名称	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。