様式第11号(第９条関係)
危険物製造所等許可・承認・申請取下届出書

年　　月　　日　　
　黒川地域行政事務組合理事会
　　理事長　　　　　　　　　　殿
届出者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	区分	　	
危険物の類別、品名(指定数量)、最大数量	　	指定数量の倍数	　	
取り下げる許可年月日、許可番号	年　　月　　日　　第　　　　号　	
取り下げる仮使用承認年月日、承認番号	年　　月　　日　　第　　　　号　	
取り下げる許可申請等受付年月日、受付番号	年　　月　　日　　第　　　　号　	
取り下げの理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　許可を取り下げる場合は許可証を、承認を取り下げる場合は承認書を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。