様式第４号(第５条関係)
許可指令証

黒行組指令　第　　　　　号　

　住所

　氏名

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　については消防法(昭和23年法律第186号)第11条第1項の規定により許可する。

　　　　　年　　月　　日

黒川地域行政事務組合理事会　　

理事長　　　　　　　印