様式第18号(第14条関係)
予防規程	制定
変更	認可証	

黒行組指令　第　　　　　号　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　　設置場所

　　施設区分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　設置許可年月日及び番号　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった上記対象物の予防規程	制定
変更	については、	
消防法第14条の2第1項の規定により認可する。

　　　　　　年　　月　　日

黒川地域行政事務組合理事会　　　

理事長　　　　　　　　　　印