様式第10号(第6条関係)
黒行組指令　第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者
　　　　　　　　様

仮使用承認取消通知書

　　　　　年　　月　　日付けによる仮使用承認については、下記の理由によりこれを取り消します。

黒川地域行政事務組合理事会　　　
理事長　　　　　　　　　　印　

記

教示　この処分に不服のある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、本職に対して審査請求をすることができます。