様式第26号(第23条関係)
危険物製造所等の廃止について(通報)
年　　月　　日　　
　宮城県公安委員会　殿
　(大和警察署長経由)

黒川地域行政事務組合理事会　　　

理事長　　　　　　　　　　印　

(担当　消防本部予防課危険物係)

　消防法第11条第7項の規定により、次のとおり通報します。	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	区分	　	
危険物の種別、品名(指定数量)最大数量	　	指定数量の倍数	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　号	
届出の受付年月日	年　　月　　日	
廃止の理由	　	
廃止年月日	年　　月　　日	
その他必要な事項