様式第20号(第15条関係)
収去証
番号	第　　　　　　　　　　　号	
住所又は事務所の所在地	　	
氏名又は名称	　	
収去場所	　	
品名数量	　	
　消防法第16条の5第1項の規定により収去する。

　　　　　　年　　月　　日

黒川地域行政事務組合理事会　　　
理事長　　　　　　　　　　印