様式第14号の2(第12条の2関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

休止中の地下貯蔵タンク等の漏れの点検期間延長承認証

　氏名　　　　　　　　　　様

黒川地域行政事務組合理事会　　　　　
理事長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクにかかわる漏れの点検期間の延長については、危険物の規制に関する規則第62条の5の2第2項ただし書の規定により承認します。