別記様式(第5条関係)
同意書兼特例支給金請求書
年　　月　　日　　

　黒川地域行政事務組合理事会理事長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　　
　行政職給料表適用職員及び単純労務職給料表適用職員の勧奨退職の特例措置に関する条例に基づき、下記により同意いたします。併せて特例支給金を請求いたします。
　なお、特例支給金は、給料振込口座に振込み願います。
記
勧奨退職年月日	　　　　年　　月　　日	
特例措置の内容	
1　退職時給料月額　A	(　　　　　)職給料表　級　　号俸
円　	
2　特例加算率　B	　	
3　在職年数調整率　C	　	
4　退職手当支給率　D	　	
5　特例支給金(A×B×C×D)	円