別記様式(第3条関係)
特例支給金請求書
年　　月　　日　　

　黒川地域行政事務組合理事会理事長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　　
　公立黒川病院に勤務する医療職給料表適用職員の整理退職に伴う特例措置に関する条例に基づき、特例支給金を請求いたします。
　なお、特例支給金は、給料振込口座に振込み願います。
記
整理退職年月日	　　　　年　　月　　日	
特例措置の内容	
1　退職時給料月額　A	医療職給料表(　)　級　　号俸
円　	
2　特例加算率　B	　	
3　在職年数調整率　C	　	
4　退職手当支給率　D	　	
5　特例支給金(A×B×C×D)	円